江苏省南京医科大学附属南京儿童医院 贲晓明越来越多的证据显示，包括DHA在内的长链多不饱和脂肪酸(long chain polyunsaturated fatty acids ，LCPUFAs)， 在人类整个生命过程中都是有益的[1-4]。DHA（22：6n-3）是中枢神经系统膜组织的重要组成成分，因此它在妊娠和哺乳期对胎儿和婴儿的发育具有特别重要作用[5]。一 婴儿脑和视力发育DHA是构成婴儿脑和眼组织的基本原料。在妊娠最后三个月，婴儿脑大约增重260%，在出生后的第一年内可增重达175%[6]（图1）。脑干含有50%～60%的脂类，其中在大脑灰质的特殊磷脂中， DHA占脂肪酸总量的33%[5，7，8]。由于视力发育是大脑发育的延伸，因而DHA占视网膜某些磷脂中脂肪酸总量达到30%～65%就显得尤为重要[8-10]。研究表明，从妊娠25周开始，DHA在胎儿脑组织中快速地聚集，并持续至出生后2岁，即脑组织生长开始减缓时为止， 而在此期间，其他的n-3型脂肪酸却没有表现出类似明显的聚集现象[11]。图1 在出生后的第一年内婴儿脑增重达175%：营养选择和聚集的关键时期 *在妊娠的最后三个月，胎儿脑增重可达260%。二 胎儿和婴儿的DHA需要 既然婴儿本身可以通过α-亚麻酸合成DHA，是否就无需另外补充DHA了呢？ 在子宫内，由于胎儿对DHA的需要量很大，DHA比其他脂肪酸优先通过胎盘，由母体运输到胎儿[12]。出生后，婴儿生长发育需要持续不断的的DHA供给。婴儿本身可以通过一种称为α-亚麻酸（alpha-linolenic acid, ALA）的必需脂肪酸即DHA的前体物质合成DHA，但不同婴儿的合成能力各不相同，而且所合成的DHA相当有限[13，14]。母乳喂养的婴儿可从母乳中获得较稳定的DHA，因此较少依赖于自身合成的DHA。研究表明，母乳喂养儿组织中的DHA水平普遍高于那些没有摄取含有DHA食物的婴儿（这些婴儿机体组织的DHA水平仅依赖于DHA前体物质的转化，因而DHA含量就相对较少）[15－19]。三 母乳中DHA含量的差异母乳是公认的婴儿的最佳食品，无论任何时候都应该尽量应用母乳来喂养婴儿。DHA是母乳中的成分，然而其含量变化大，并且与母亲膳食中DHA的含量密切相关[20]。母乳中DHA占总脂肪酸的百分比，从苏丹的0.07%到中国沿海地区的2.78%不等（见表1）[20]。对美国市场的母乳及配方奶粉调查研究显示，一部分产品DHA水平为0.29%[21],接近世界的平均水平[20,22,23]，而有些产品DHA为0.12%[24]，几乎相当于世界最低水平。母体适当的DHA摄入以及胎、婴儿组织中DHA的水平与胎、婴儿成长过程中多项生理功能的获益密切相关，因此母乳中的DHA含量值得关注。表1 母乳及配方奶粉中DHA和ARA的含量食物/地区 %DHA %ARA 中国沿海地区 2.78 1.17 日本 1.00 0.40 中国城市地区 0.82 1.01 中国农村地区 0.68 0.80 以色列 0.37* 0.58 尼日利亚 0.34 0.56 西班牙 0.34 0.50 配方奶粉：铁罐的Enfamil和LIPIL 0.32 0.64 法国 0.32 0.50 美国（Birch结果） 0.29 0.56 澳大利亚 0.26 0.45 德国 0.23 0.45 荷兰 0.19* 0.34 配方奶粉：Similac 和Advance 0.15 0.40 中国牧场 0.14 1.22 美国（Ausetad结果） 0.12 0.51 苏丹 0.07 0.50 *推荐的足月儿配方奶粉中DHA占总脂肪酸的含量为0.2%～0.4%四 母乳、婴儿配方奶粉中DHA含量的剂量效应关系母乳DHA含量与婴儿红细胞磷脂中DHA水平具有一定的剂量效应关系[5,25]。更重要的是，母乳和/或婴儿红细胞DHA水平与婴儿视敏度存在明显的相关关系[5,26,27]。Innis和其助手发现，在2月龄和12月龄婴儿中，母乳中DHA占总脂肪酸0.31%的喂养儿的视敏度明显好于DHA占总脂肪酸0.17%组[5,26]。在配方奶粉儿中类似的研究也在进行。国立卫生研究所的研究发现，母乳喂养和那些在头4个月进食添加了占脂肪酸总量的0.35%～0.36%DHA的配方奶粉的婴儿，在1.5，4，12和18个月时的视敏度显著强于吃同一品牌但没有添加DHA的配方奶粉（安婴儿Iron）[10,28]的婴儿。研究还显示，母乳喂养儿红细胞DHA水平与添加了DHA的配方奶粉喂养儿相似，表明母乳中DHA水平与配方奶粉中DHA的水平（0.35%～0.36%）相当。另有对不同的配方奶粉，婴儿摄取DHA含量（0.15%）相当低的配方奶粉或母乳的研究发现其与没有添加DHA的配方奶粉对婴儿在2，4，6，9和12月龄时的视敏度没有明显差异[29]。从另一个角度而言，这些独立的研究显示，摄入大约0.36%的DHA水平的配方奶粉儿在1年内可获得视敏度的20/30，而摄入几乎不含DHA或DHA含量极少（< 0.15%）的配方奶粉，在同样的年龄时却只获得了视敏度的20/40[10,28,29]。第18个月进行Bayley婴儿发育量表检测时发现，摄入大约含有0.36%的DHA同时添加了ARA的婴儿，其智力发育指数(Mental Development Index, MDI)明显高于没有添加DHA的配方奶粉喂养儿（没有添加DHA和ARA的安婴儿Iron）[28,30]。然而，在采用不同配方奶粉的研究发现，含有较少DHA的母乳喂养儿和添加了仅占总脂肪酸为0.12%的DHA的配方奶粉喂养儿，在婴儿12月龄时，与没有添加DHA的配方奶粉喂养儿相比， Bayley婴儿发育量表检测的MDI没有明显优势[24]。对这些研究的结果解释之一就是，只有当配方奶粉中添加较高浓度的DHA时才明显有益于提高婴儿视敏度和MDI得分。当然，其他的一些因素，例如配方奶粉的组成、DHA的来源、婴儿本身的基因和测试环境等都可能会影响到研究结果。尽管如此，这些研究资料中所显示的配方奶粉中DHA与婴儿生长发育之间存在剂量反应关系，以及Innis对母乳喂养儿的研究所得到的类似的结果，都是值得关注的。事实上，每个专家都建议婴儿配方奶粉中DHA的添加量至少应占总脂肪酸的0.2%。五 从母乳喂养期到断奶期的临床研究结果 有专家提示，较大的婴儿从膳食中补充DHA也具有重要意义。 同为母乳喂养儿，在4～6个月龄逐渐断奶过程中，添加DHA的配方奶粉喂养儿，在1岁时的视敏度明显好于没有添加DHA的相似的配方奶粉喂养儿。母乳喂养儿在断奶不久（6周龄时），给予含DHA的配方奶粉喂养，其4，6和12月龄时的视敏度明显好于没有添加DHA的相似的配方奶粉喂养儿[32]。这两个研究表明，在1岁以内婴儿机体仍持续需要DHA，必须从膳食中补充DHA，这也为提倡延长母乳喂养以满足婴儿对DHA的需要，提供了进一步的证据。六 母亲膳食中DHA的重要性由于母乳中DHA不同水平导致婴儿血液中DHA的含量以及功能表现的不同，有些专家认为有必要在母亲膳食中优化DHA[33]。在摄入较高鱼类和海产品的国家和地区，当地母亲乳汁中DHA的含量也较高[20]。平均而言，美国人的DHA摄入低于其他国家[34,35]。一个由研究脂肪酸和脂质的国际协会组织的专家研讨会推荐孕妇和乳母每天应摄入300mgDHA。曾有一项研究发现，美国的孕妇和乳母平均每天摄入DHA大约为54mg[35]。我们都知道，由于环境因素影响着食物的供给，在过去几十年里，西方膳食发生了很大变化，外出就餐越来越频繁，并且越来越多地依赖于方便食品。在英属哥伦比亚省温哥华市的研究发现，从1988年到1998年，母乳中的DHA占总脂肪的比例下降了50%，即从0.4%下降到0.2%（图2）[5]，这种下降在一定程度上归因于母亲膳食的改变。油鱼和海产品是DHA的良好来源，而家禽和蛋类中含有一些少量的DHA（表2）[36]。如果膳食组成中没有鱼类和海产品，人们将很难达到专家[33]推荐的每日DHA的摄入量。然而，越来越多的媒体报道鱼类和海产品中存在的甲基汞和其他环境污染物及其潜在的危害。正因如此，很多孕妇和乳母开始减少甚至不吃鱼类和海产品[37]，这就影响了正在生长发育期间的胎儿和母乳喂养儿的DHA的供应量[37]。为了使妇女在食用鱼类和水生贝类中获益的同时，确保减少对汞或其他有害物的接触，药品与食品监督局（FDA）和环境保护局（EPA）联合发布了特别忠告[38]。由于甲基汞和其他环境污染物可导致中枢神经系统的损害，FDA建议孕妇和乳母应该避免进食个头大的海鱼，例如鲨鱼、旗鱼、国王鲭鱼和瓦鱼，因为它们汞含量高[38,39]。FDA和EPA联合忠告，处于怀孕前、怀孕期和哺乳期的妇女应避免食用某些类型的鱼类，但可选择汞含量低的鱼类和水生贝类[38]。他们建议这类人群每周进食少于12盎司的水生贝类或个头较小的海产鱼类和人工饲养的鱼（如鲑鱼）才比较安全，罐装淡鲔鱼每周最多可吃到6盎司[38,39]。另外，也可以选用富含DHA的蛋类，每只蛋可提供150mgDHA[40]。图2 在温哥华市，母乳中DHA含量呈现下降趋势表2 DHA的膳食来源食物 DHA（mg） 3盎司粉红鲑鱼片，烘培或烤 638 3盎司白金枪鱼，清水罐头 535 3盎司熏鲑鱼 227 3盎司螃蟹，蒸 196 12只大河虾，蒸 96 3盎司金枪鱼沙拉 47 2片鸡肉，油炸 37 1只大的鸡蛋，煮熟 19 七 母体DHA补充的作用 对于那些不经常吃鱼和海产品的母亲，补充DHA的用处就尤为重要了。 虽然亚麻籽油含有较多的ALA，或n－3型脂肪酸，但对提高母乳喂养儿DHA水平效果不佳[41]。Francois及其助手发现，补充亚麻籽油（4周每日服用10.7ｇALA）并没有增加母乳或母体红细胞中的DHA水平，却增加了EPA (Eicosapentaenoic acid)水平[41]。相反， 挪威奥斯陆市的一份研究显示，从怀孕18周起至产后3个月，孕妇和乳母补充深海鳕鱼肝油（每天10ml，含有1183mgDHA），产后4周和3个月时，母乳中DHA水平显著高于吃玉米油（每天10ml，不含DHA）的母亲和乳母[42]。继续观察时发现，吃深海鳕鱼肝油的母亲生的孩子，在4岁时智力测验分数比吃玉米油的母亲所生的孩子高[42]。一些专家认为，食用鱼油作为DHA补充的同时，会存在环境污染物潜在的危险[43]。为了解决这个问题，已经研究出微藻单细胞DHA油脂作为母体的DHA的补充。Jensen和其同事研究发现，产后的乳母每天摄入200mg微藻DHA（实验组）4个月，乳母母乳中DHA水平比对照组（没有摄取微藻DHA）的高76%，婴儿4个月龄时的血浆磷脂DHA水平高出对照组35%[44]。Jensen和其同事还发现，以上的研究中，实验组的幼儿在30个月龄时Bayley量表运动发育指数（PDI)明显高于对照组（p<0.02）[44]。进一步研究是在以上儿童长大到5岁时，采取Leiter国际通用操作量表进行儿童集中力测验，结果发现摄入了微藻DHA的母亲的孩子，其成绩明显好于对照组[45]。研究者还发现，当给乳母增加DHA单细胞油（DHA single-cell oil ，DHASCO）的剂量，母乳DHA水平同婴儿血浆DHA水平均与补充的剂量呈直线相关关系[25,46]。DHASCO是唯一的被FDA认可的属于普遍认同安全(Generally Recognized As Safe,GRAS)的食品，可添加到婴儿配方奶粉中作为DHA来源。由于DHASCO对婴儿喂养的安全性已得到证实[47]，它同样是母体补充DHA的理想选择。八 小结 用最近Oski的话说，“我们吃什么，决定了我们将成为什么。” 由于具有优化胎儿/婴儿营养供给并促进其生长发育的功效，妊娠和哺乳期母体膳食长期以来被认为是重要的。全世界的保健专家一致认为母乳是首先的婴儿营养来源。许多证据已经显示，在出生前期和母乳喂养期，母体适量的DHA摄入是有益的。通过保健人员对孕妇和乳母进行营养教育，将有助于提高母体DHA的摄入，并由此会产生重要意义。[48]
